Rufen Sie uns an: 0941 / 307 44 55 0 0941 / 307 44 55 0   Schreiben Sie uns eine Email: kanzlei@ra-klose.com kanzlei@ra-klose.com   Suchen Sie auf www.ra-klose.com

 

Home  >>  Service  >>  Downloads  >>  Muster  >>  Klagebegründung (§ 48 SGB V)  >>

Formulierungsbeispiel: Klagebegründung SGB V (2)

Formulierungsbeispiel für eine  eine sozialrechtliche Klagebegründung aus dem Bereich des Krankenversicherungsrechts (SGB V) von Rechtsanwalt Mathias Klose (Weitergewährung von Krankengeld nach Aussteuerung durch die Krankenkasse). Bitte beachten Sie, dass es sich bei dem folgenden Schriftsatz um ein Muster handelt, das auf einen Einzelfall bezogen war und nicht ohne Weiteres auf andere Fälle übertragbar und anwendbar ist.

 

An das
Sozialgericht Regensburg
Safferlingstr. 23
93053 Regensburg

Az. S 2 KR 443/13

In Sachen

Herr XX

-Kläger-

Proz.-Bev.: RA Klose, Yorckstr. 22, 93049 Regensburg

gegen

AOK Bayern

-Beklagte-

wegen Leistungen nach dem SGB V

bedanken wir uns für die gewährte Akteneinsicht und führen nachfolgend zu Klagebegründung aus. Wir werden beantragen:

I. Der Bescheid der Beklagten vom 07.05.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.11.2013 wird aufgehoben.

II. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger Krankengeld nach Maßgabe des SGB V über den 28.06.2013 hinaus zu bezahlen.

III. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Begründung:

Streitig ist der Krankengeldanspruch des Klägers über den 28.06.2013 hinaus.

 

Begründung:

Zwischen den Beteiligten ist die Zahlung von Krankengeld ab dem 05.03.2012 streitig.

I.

Der Kläger ist bei der Beklagten mit Anspruch auf Krankengeld pflichtversichert. Seit dem 02.07.2012 ist der Kläger arbeitsunfähig krank. Von der Beklagten wurde dem Kläger ab dem 03.07.2013 zunächst Krankengeld bezahlt.

Mit Schreiben vom 07.05.2013 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sein Krankengeldanspruch am 29.01.2013 ende. Auf den seit 02.07.2013 wegen “derselben Krankheit”  laufenden 78-wöchigen Krankengeldanspruch seien insgesamt 335 Krankheitstage seit 31.01.2010 anzurechnen, so dass der Krankengeldanspruchszeitraum am 29.01.2013 ende.

Dagegen erhob der Kläger Widerspruch. Der Widerspruch wurde im Wesentlichen damit begründet, dass die von der Beklagten vorgenommene Blockfristbestimmung unrichtig sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20.11.2013 wurde der angefochtene Bescheid vom 07.05.2013 insoweit abgeändert, als dem Kläger Krankengeld nur bis zum 29.01.2013 gewährt wurde; die Krankengeldzahlung wurde (nur) bis zum 28.06.2013 verlängert. In der Widerspruchsbescheidsbegründung legte die Beklagte eine neue Blockfrist vom 21.01.2002 – 20.01.2005 zugrunde. Die aktuelle Blockfrist laufe folglich vom 21.01.2011 – 20.01.2014. Nach Auffassung der Beklagten sei beim Kläger „Alkohol“ als „Hauptursache der Arbeitsunfähigkeit“ anzusehen. In der neuen Blockfrist vom 21.01.2011 – 20.01.2014 seien dementsprechend verschiedene Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen „Störung des Alkohols, depressive Episode“ (4 Tage), „Störung des Alkohol, Angst und depressive Störung“ (14 Tage), „multiple/psytropische Substanzstörung, Sucht, Angst und depressive Störung“ (193 Tage), „Störung der Alkoholabhängigkeit, multiple Substanzstörungen, Angst und depressive Episode, Schmerz, Arthrose Becken“ (278 Tage) und wegen „Störung Alkoholabhängigkeit“ (45 Tage) zu berücksichtigen, wobei sich die jeweiligen Arbeitsunfähigkeitszeiträume nicht überschnitten haben, so dass der Krankengeldanspruch des Klägers am 28.06.2013 ende.

Dagegen richtet sich die Klage.

II.

Der angefochtene Bescheid ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten (§ 54 Abs. 1 S. 2 SGG). Er ist daher aufzuheben und die Beklagte ist zu verurteilen, dem Kläger nach näherer Maßgabe des SGB V Krankengeld auch über den 28.06.2013 hinaus zu gewähren.

1.

Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden (§ 44 Abs. 1 SGB V). Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an, im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (§ 46 S. 1 SGB V).

Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen „derselben“ Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an (§ 48 Abs. 1 S. 1 SGB V - sog. Blockfrist). Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine „weitere“ Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert (§ 48 Abs. 1 S. 2 SGB V). Für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für achtundsiebzig Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen (§ 48 Abs. 2 SGB V). Jede „neue“ Krankheit löst eine Kette von Dreijahreszeiträumen mit entsprechenden Höchstbezugszeiten von 78 Wochen aus mit entsprechenden Höchstbezugsgrenzen (Methode der starren Rahmenfrist; st. Rspr. seit BSGE 31, 125). Das Merkmal „derselben Krankheit“ steht dem medizinischen Krankheitsbegriff nahe, seine Auslegung darf sich allerdings nicht zu eng an ihm orientieren (BSG SozR 4 – 2500 § 48 Nr. 3 Rn 21, 25). Eine stark verfeinernde, eng fachmedizinisch-diagnostische Sichtweise ist zu vermeiden. Dieselbe Krankheit liegt vor bei einem einheitlichen Krankheitsgeschehen im ursächlichen Sinn. Erforderlich ist, dass der regelwidrige Körper- oder Geisteszustand, der die Krankheitsursache bildet, auf ein medizinisch nicht ausgeheiltes Grundleiden zurückzuführen ist (BSGE 83, 7, 9 = SozR 3–2500 § 48 Nr 8S 38). Entscheidend ist die Krankheitsursache (Jousen in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Aufl. 2014, § 48 Rn. 6). Nicht entscheidend sind hingegen Erscheinungsbilder oder -formen der Erkrankung (BSG NZA 1989, 287; BSGE 83, 7).

2.

Legt man diese Grundsätze an und erforscht den Sachverhalt – anders als es die Beklagte im Verwaltungsverfahren offensichtlich getan hat – hinreichend, wird der geltend gemachte Anspruch feststehen.

Es wird sich insbesondere zeigen, dass der von der beklagten angenommene Umstand, dass es sich bei den in der letzten von ihr angenommenen Blockfrist angerechneten Krankheitstagen schon nicht jeweils um dieselbe Krankheit i.S.d. § 48 SGB V handelt. Die Beklagte wird der ihr insoweit obliegenden Beweislast nicht gerecht werden können.

Es wird insoweit beantragt,

ergänzende Stellungnahmen der behandelnden Ärzte einzuholen,

sowie

ein medizinisches Sachverständigengutachten nach § 106 SGG einzuholen.

Die Beantragung eines Gutachtens nach § 109 SGG bleibt vorbehalten.

3.

Im Übrigen – und unabhängig von obigen Ausführungen – ist auch die von der Beklagten vorgenommene Blockfristbildung anhand bloßer Diagnosestellungen nicht nachvollziehbar. Rechtlich ausschlaggebend ist nicht Diagnose, auch wenn diese dieselbe sein sollte; rechtlich ausschlaggebend ist einzig, ob es sich um dieselbe Krankheit handelt. Die von der Beklagten vorgenommene Sachaufklärung erscheint hier einer Tatsachengrundlage zu entbehren, so dass grundsätzlich auch an eine Zurückverweisung nach § 131 Abs. 5 SGG gedacht werden könnte. Da aber die Beklagte über keine besseren Aufklärungsmöglichkeiten verfügt und die behördliche Sachverhaltsermittlung lange Zeit in Anspruch nehmen dürfte, wird aus Gründen der Sachdienlichkeit und Verfahrensbeschleunigung von einem entsprechenden Antrag abgesehen.

Um die Blockfrist auf einer tragfähigen Tatsachengrundlage bestimmen zu können, wird insoweit beantragt,

ergänzende Stellungnahmen der behandelnden Ärzte einzuholen,

sowie

ein medizinisches Sachverständigengutachten nach § 106 SGG einzuholen.

Die Beantragung eines Gutachtens nach § 109 SGG bleibt vorbehalten.

Auf diese Weise wird man zu einer für den Kläger günstigeren Blockfrist als von der Beklagten angenommen gelangen, auch wenn sich hypothetisch um dieselbe Krankheit handeln sollte, welche die Arbeitsunfähigkeit hervorgerufen hat, welche den klagegegenständlichen Anspruch rechtfertigen wird.

Im Ergebnis ist also antragsgemäß zu entscheiden.



Mathias Klose
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Strafrecht
Fachanwalt für Sozialrecht
 

 
Rechtsanwalt Mathias Klose ist Inhaber der DAV-Fortbildungsbescheinigung seit 2008
Rechtsanwalt Mathias Klose ist Mitglied im Deutschen Anwaltverein (DAV)
Rechtsanwalt Mathias Klose ist Inhaber der Fortbildungsbescheinigung der Bundesrechtsanwaltskammer "Qualität durch Fortbildung" seit 2009
Rechtsanwalt Mathias Klose ist Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht im DAV
Rechtsanwalt Mathias Klose ist Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Strafrecht im DAV