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Formulierungsbeispiel: Klagebegründung SGB V (1)

Formulierungsbeispiel für eine  eine sozialrechtliche Klagebegründung aus dem Bereich des Krankenversicherungsrechts (SGB V) von Rechtsanwalt Mathias Klose (Weitergewährung von Krankengeld nach Zahlungseinstellung durch die Krankenkasse). Bitte beachten Sie, dass es sich bei dem folgenden Schriftsatz um ein Muster handelt, das auf einen Einzelfall bezogen war und nicht unbesehen auf weitere Fälle übertragbar und anwendbar ist.

 

An das
Sozialgericht Regensburg
Safferlingstr. 23
93053 Regensburg

Az. S 2 KR 323/12

In Sachen

Frau XX

-Klägerin-

Proz.-Bev.: RA Klose, Yorckstr. 22, 93049 Regensburg

gegen

AOK Bayern

-Beklagte-

wegen Leistungen nach dem SGB V

begründen wir nachfolgend mit gesonderter Post erhobene Klage gegen den Bescheid der Beklagten vom 29.02.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 01.08.2012. Wir werden beantragen:

I. Der Bescheid der Beklagten vom 29.02.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 01.08.2012 wird aufgehoben.

II. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin Krankengeld auch über den 04.03.2012 hinaus nach gesetzlicher Maßgabe zu gewähren.

Begründung:

Zwischen den Beteiligten ist die Zahlung von Krankengeld ab dem 05.03.2012 streitig.

I.

Die Klägerin war ab dem 02.05.2011 in Vollzeit beschäftigt und Mitglied der Beklagten gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB 5. Das Arbeitsverhältnis endete mit Ablauf des 15.12.2011.  Bei der Klägerin war ärztlicherseits ab 07.11.2011 Arbeitsunfähigkeit wegen eines  akuten Schubs einer multiplen Sklerose festgestellt. Bis zum 15.12.2011 erhielt die Klägerin Entgeltfortzahlung durch Ihren (ehemaligen) Arbeitgeber. Die Beklagte bezahlte ab dem 16.12.2011 Krankengeld.

Mit Bescheid vom 29.02.2012 wurde die Klägerin darüber informiert, dass ihre Arbeitsunfähigkeit zum 04.03.2012 ende. Eine durchgeführte Untersuchung durch den MDK habe eine Leistungsfähigkeit für zumindest leichte leidensgerechte Tätigkeiten ergeben. Mit selber Post wurden die bis dahin die Arbeitsunfähigkeit feststellenden Ärzte Dr. CC und Dr. DD inhaltsgleich informiert. Die behandelnden Ärzte attestierten auf dem Auszahlschein vom 13.02.2012 zunächst Arbeitsunfähigkeit bis 15.03.2012. Im Einklang mit der Information durch die Beklagte, dass die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin zum 04.03.2012 ende, legten die behandelnden Ärzte das Ende der Arbeitsunfähigkeit nunmehr abweichend von der ersten Einschätzung ebenfalls auf den 04.03.2012 fest. Am 16.03.2012 wurde durch Dr. EE, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, erneut Arbeitsunfähigkeit festgestellt.

Gegen den Bescheid vom 29.02.2012 legte die Klägerin Widerspruch ein. Die Klägerin begründete den Widerspruch insbesondere damit, weiterhin arbeitsunfähig zu sein. Mit Widerspruchsbescheid vom 01.08.2012 wurde der Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen. Ein Anspruch auf Krankengeldzahlung scheitere jedenfalls daran, dass für die Zeit über den 04.03.2012 hinaus die Arbeitsunfähigkeit nicht festgestellt sei.

Dagegen richtet sich die Klage.

II.

Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 29.02.2012 in Fassung des Widerspruchsbescheid vom 01.08.2012 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in Ihren Rechten (§ 54 SGG). Er ist daher aufzuheben. Weiterhin hat die Klägerin gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung vom Krankengeld auch über den 04.03.2012 hinaus, konkret bis einschließlich 15.03.2012.

Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden (§ 44 Abs. 1 SGB V). Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei Arbeitsunfähigkeit in Folge Krankheit von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V).

Diese Vorraussetzungen erfüllt die Klägerin auch im Zeitraum vom 05.03.2012 bis 15.03.2012. Sie war – entgegen der Rechtsansicht der Beklagten – auch in diesem Zeitraum weiterhin arbeitsunfähig erkrankt.

Es wir angeregt, insoweit ein medizinisches Sachverständigengutachten einzuholen.

Die Beantragung eines Gutachtens nach § 109 SGG bleibt vorbehalten.

Der Sachverständige wird zu dem Ergebnis gelangen, das die Klägerin im genannten Zeitraum des ursprünglich diagnostizierten akuten Schubs einer Multiple Sklerose weiterhin arbeitsunfähig war.

Auch der Einwand der Beklagten, im genannten Zeitraum sei die Arbeitsunfähigkeit nicht festgestellt gewesen, greift nicht durch. Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist zwar Vorraussetzung für den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld. Diese Voraussetzung hat die Klägerin jedoch erfüllt. Sie hatte zunächst durch die Ärzte Dr. CC und Dr. DD die Arbeitsunfähigkeit bis zum 15.03.2012 festgestellt erhalten. Das heißt, es liegt zunächst die erforderliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit vor. Die Beklagte kann sich nun nicht darauf berufen, das die ausstellenden Ärzte nachträglich die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bis zum 04.03.2012 begrenzt haben würden. Diese nachträgliche Begrenzung und Einengung des ursprünglich festgestellten Arbeitsunfähigkeitszeitraum geschah offensichtlich nur unter Zugrundelegung und in Ausführung des Schreibens der Beklagten vom 29.02.2012. Wie die behandelnden Ärzte der Klägerin mitteilten, müsse Sie sich selbst um den Widerspruch gegen die Beendigung des Krankengeldzeitraums kümmern; ärztlicherseits würde dies nicht geschehen. Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass die Arbeitsunfähigkeit ordnungsgemäß bescheinigt worden ist. Es kann schließlich nicht sein, dass die Beklagte Ihre Versicherten und die Vertragsärzte – nach klägerischem Dafürhalten rechtswidrig – anweist, Arbeitsunfähigkeit nur bis zu einem bestimmten Zeitpunkt zu attestieren und aus diesem Grunde gleichzeitig dem Betroffenen verwehrt, weitere Krankengeldansprüche durchzusetzen, da Arbeitsunfähigkeit nicht weiter attestiert sei.

Vor diesem Hintergrund ist antragsgemäß zu entscheiden.

 

Mathias Klose
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Strafrecht
Fachanwalt für Sozialrecht

 
Rechtsanwalt Mathias Klose ist Inhaber der DAV-Fortbildungsbescheinigung seit 2008
Rechtsanwalt Mathias Klose ist Mitglied im Deutschen Anwaltverein (DAV)
Rechtsanwalt Mathias Klose ist Inhaber der Fortbildungsbescheinigung der Bundesrechtsanwaltskammer "Qualität durch Fortbildung" seit 2009
Rechtsanwalt Mathias Klose ist Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht im DAV
Rechtsanwalt Mathias Klose ist Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Strafrecht im DAV