Krankengeld
Krankengeld ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, deren Einzelheiten in §§ 44 ff. SGB V geregelt sind.
Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs
Krankengeld erhält in der Regel, wer durch Krankheit arbeitsunfähig ist oder stationär in einem Krankenhaus, in einer Vorsorge- oder Reha-Einrichtung behandelt wird (§ 44 I SGB V). Keinen Anspruch auf Krankengeld haben in der Regel u.a. Personen, die in einer Einrichtung der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Abklärung der beruflichen Eignung bzw. Arbeitserprobung, Studenten und Familienversicherte, also insbesondere der Ehepartner und Kinder des Versicherten. Ein Krankengeldanspruch kann weiter bei einer Erkrankung des unter zwölf Jahre alten oder behinderten Kindes bestehen, wenn ärztlich attestiert ist, dass die Betreuung, Beaufsichtigung oder Pflege des Kindes notwendig ist und die Betreuung, Beaufsichtigung oder Pflege nicht durch eine andere im Haushalt lebende Person geleistet werden kann und der Versicherte daher der Arbeit fernbleibt. Die Arbeitsunfähigkeit muss der Krankenversicherung gemeldet werden.
Beginn und Ruhen des Krankengeldanspruchs
Der Anspruch gegen die Krankenkasse auf Zahlung von Krankengeld beginnt am Tag nach ärztlicher Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bzw. bei Beginn der Krankenhausbehandlung oder der Behandlung in der Vorsorge- oder Reha-Einrichtung.
Der Anspruch ruht allerdings - praktisch sehr bedeutsam - soweit und solange der Krankenversicherte sozialversicherungsbeitragspflichtiges Arbeitsentgelt erhält, also gewöhnlich während des Entgeltfortzahlungszeitraums von sechs Wochen. Dann wird das Krankengeld erst ab dem Tag gezahlt, an dem der arbeitsunfähige Arbeitnehmer keine Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall durch den Arbeitgeber mehr erhält. Auch ruht der Krankengeldanspruch beispielsweise während des Bezugs von Elterngeld, Kurzarbeitergeld, Unterhaltsgeld, Mutterschaftsgeld, während des Bezugs von Arbeitslosengeld und während dieser Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem SGB III ruht und solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenversicherung nicht gemeldet wird.
Dauer des Krankengeldanspruchs
Die Dauer des Krankengeldbezugs ist grundsätzlich unbefristet. Wird Krankengeld aber - praktisch bedeutend - wegen derselben Krankenheit bezogen, ist die Krankengeldzahlung auf 78 Wochen in drei Jahren befristet. Der Anspruch auf Krankengeld endet bzw. wird gekürzt, wenn etwa während der Arbeitsunfähigkeit der Bezug einer Rente wegen Erwerbsminderung oder Alters beginnt.
Höhe des Krankengelds
Die Höhe des Krankengeldes beträgt 70% des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, also des Bruttoeinkommens (§ 47 SGB V). Es darf jedoch 90% des Nettoeinkommens nicht übersteigen. Bemessungszeitraum für das maßgebliche Arbeitsentgelt ist in der Regel das von dem Versicherten im letzten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgerechneten Entgeltabrechnungszeitraum erzielte Arbeitsentgelt. Ist das Entgelt - wie häufig - nach Monaten bemessen, ist das im letzten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgerechneten Kalendermonat erzielte Arbeitsentgelt maßgeblich. Wird beispielsweise ein Versicherter, dessen Lohn monatlich abgerechnet und am Monatsende ausbezahlt wird, im Laufe des Monats Februar arbeitsunfähig, ist das im Januar erzielte und ausbezahlte Arbeitsentgelt als Regelentgelt für die Berechnung der Höhe des Krankengelds heranzuziehen.
Probleme können sich ergeben, wenn vor oder während des Bezugs von Krankengeld und mithin nach dem letzten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgerechneten Kalendermonat Änderungen in der tatsächlichen oder zu erwartenden Entgelthöhe eintreten, z.B. infolge einer Arbeitsvertragsänderung oder dem Antritt einer neuen Arbeitsstelle.
Praxishinweis: Einstellung der Zahlung
Wenn Sie bereits Krankengeld beziehen, werden Sie gewöhnlich nach einer gewissen Dauer von Ihrer Krankenversicherung - aus Ihrer Sicht unerfreuliche Post - erhalten. Man wird Ihnen darin mitteilen, dass Ihre Angelegenheit neu überprüft wurde und auch durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüft wurde. Aufgrund dieser Prüfung, die in aller Regel nur nach Aktenlage erfolgt, kommt man nun zu dem Ergebnis, dass bei Ihnen Arbeitsunfähigkeit ab einem bestimmten Datum nicht mehr vorliege und man daher zu dem genannten Termin die Krankengeldzahlung einstelle.
Sollten Sie - wie häufig - anderer Auffassung sein, was Ihre Arbeitsunfähig anbelangt, haben Sie die Möglichkeit gegen diesen Bescheid Ihrer Krankenversicherung Widerspruch einzulegen und, sollte dem Widerspruch nicht abgeholfen werden, vor dem Sozialgericht zu klagen. Die Ansicht der Krankenversicherung muss keinesfalls tatenlos hingenommen werden.
Rechtsschutz
Probleme entstehen aber nicht nur bezüglich der im Praxishinweis geschilderten möglicherweise unterschiedlichen Ansichten von Krankenversicherung und Versichertem bezüglich der Arbeitsunfähigkeit. Probleme können vielmehr beispielsweise auch bezüglich der Höhe des Krankengelds auftreten oder bezüglich der Dauer des Krankengeldanspruch. In letzterem Fall unterstellen Krankenkassen oftmals das Vorliegen eines Ruhenstatbestands, so dass sie die Bezahlung verweigern, z.B. Urlaubsabgeltung oder Überstundenausbezahlung. In diesen Fällen ist jedoch stets eine genaue Einzelfallprüfung veranlasst, da viele Zahlungen des Arbeitsgebers - entgegen der Rechtsansicht der Krankenkasse - gerade nicht ein Ruhen des Krankengeldanspruchs mit sich bringen.
Gegen negative Bescheide der Krankenkassen ist stets der Widerspruch möglich. Wird auch im Widerspruchsverfahren dem Begehren des Versicherten nicht oder nicht vollständig Rechnung getragen und ergeht ein negativer Widerspruchsbescheid, kann Klage zum Sozialgericht erhoben werden.
Für Ihre Fragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung!
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